Proteína C-reativa como marcador prognóstico de mortalidade no mprimeiro ano após implante de válvula aórtica transcateter em estenose aórtica / C-reactive protein as a prognostic marker of 1-year mortality after transcatheter aortic valve implantation in aortic stenosis

Resumo Fundamento: A proteína C-reativa (PCR) é um biomarcador de inflamação preditor de eventos adversos em procedimentos cardiovasculares. Na avaliação do implante da válvula aórtica transcateter (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) em relação ao prognóstico de longo prazo ainda é incipiente. Objetivo: Avaliar a PCR como marcador prognóstico no primeiro ano pós-TAVI na estenose aórtica (EAo). Métodos: A PCR foi avaliada na primeira semana do peroperatório numa coorte de casos retrospectiva com EAo. Correlacionou-se a PCR pré- e pós-TAVI com a mortalidade e foram pesquisados fatores preditores de mortalidade em 1 ano. Realizada regressão de Cox multivariada para identificar os preditores independentes de óbito em 1 ano. Resultados: Estudados 130 pacientes submetidos a TAVI, com mediana de idade de 83 anos, sendo 49% deles do sexo feminino. A PCR pré-TAVI elevada (> 0,5 mg/dL) ocorreu em 34,5% dos casos. O pico de PCR foi 7,0 (5,3-12,1) mg/dL no quarto dia. A mortalidade em 1 ano foi 14,5% (n = 19), sendo maior nos grupos com PCR pré-TAVI elevada (68,8% vs 29,1%; p = 0,004) e pico de PCR ≥ 10,0 mg/dL (64,7% vs 30,8%; p = 0,009). Os fatores preditores independentes de mortalidade foram insuficiência renal aguda (IRA) [razão de risco (RR) = 7,43; intervalo de confiança de 95% (IC95%), 2,1-24,7; p = 0,001], PCR pré-TAVI elevada [RR = 4,15; IC95%, 1,3-12,9; p=0,01] e hemotransfusão volumosa [HR = 4,68; 1,3-16,7; p = 0,02]. Conclusões: A PCR pré-TAVI elevada mostrou-se fator preditor independente de mortalidade no primeiro ano, assim como a ocorrência de IRA e hemotransfusões volumosas.

Abstract Background: C-reactive protein (CRP) is an inflammation biomarker that can be a predictor of adverse events in cardiovascular procedures. Its use in the assessment of long-term prognosis of transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is still incipient. Objective: To evaluate CRP as a prognostic marker in the first year after TAVI in aortic stenosis (AoS). Methods: CRP was assessed on the first postoperative week in a retrospective cohort of patients with AoS. Pre- and post- CRP levels were correlated with mortality, and predictors of 1-year mortality were investigated. Multivariate Cox regression was performed to identify independent factors of 1-year mortality. Results: This study evaluated 130 patients who underwent TAVI, with median age of 83 years, and 49% of women. High pre-TAVI CRP (> 0.5 mg/dL) was observed in 34.5% of the cases. Peak CRP was 7.0 (5.3-12.1) mg/dL no quarto dia. The rate of 1-year mortality was 14.5% (n = 19), being greater in the groups with high pre-TAVI CRP (68.8% vs 29.1%; p = 0,004) and with peak CRP ≥ 10.0 mg/dL (64.7% vs 30.8%; p = 0,009). Independent predictors of mortality were acute renal failure (ARF) (hazard ratio [HR] = 7.43; 95% confidence interval [95%CI], 2.1-24.7; p = 0,001), high pre-TAVI CRP (HR 4.15; 95%CI, 1.3-12.9; p = 0.01), and large blood transfusion [HR 4,68; 1,3-16,7; p = 0.02]. Conclusions: High pre-TAVI CRP showed to be an independent predictor of 1-year mortality, as well as the presence of ARF and large blood transfusions.

Transcatheter Aortic Valve Implantation and Morbidity and Mortality-Related Factors: a 5-Year Experience in Brazil / Implante de Válvula Aórtica por Cateter e Seus Fatores de Morbimortalidade em Experiência de 5 Anos no Brasil

Abstract Background: Transcatheter aortic valve implantation has become an option for high-surgical-risk patients with aortic valve disease. Objective: To evaluate the in-hospital and one-year follow-up outcomes of transcatheter aortic valve implantation. Methods: Prospective cohort study of transcatheter aortic valve implantation cases from July 2009 to February 2015. Analysis of clinical and procedural variables, correlating them with in-hospital and one-year mortality. Results: A total of 136 patients with a mean age of 83 years (80-87) underwent heart valve implantation; of these, 49% were women, 131 (96.3%) had aortic stenosis, one (0.7%) had aortic regurgitation and four (2.9%) had prosthetic valve dysfunction. NYHA functional class was III or IV in 129 cases (94.8%). The baseline orifice area was 0.67 ± 0.17 cm2 and the mean left ventricular-aortic pressure gradient was 47.3±18.2 mmHg, with an STS score of 9.3% (4.8%-22.3%). The prostheses implanted were self-expanding in 97% of cases. Perioperative mortality was 1.5%; 30-day mortality, 5.9%; in-hospital mortality, 8.1%; and one-year mortality, 15.5%. Blood transfusion (relative risk of 54; p = 0.0003) and pulmonary arterial hypertension (relative risk of 5.3; p = 0.036) were predictive of in-hospital mortality. Peak C-reactive protein (relative risk of 1.8; p = 0.013) and blood transfusion (relative risk of 8.3; p = 0.0009) were predictive of 1-year mortality. At 30 days, 97% of patients were in NYHA functional class I/II; at one year, this figure reached 96%. Conclusion: Transcatheter aortic valve implantation was performed with a high success rate and low mortality. Blood transfusion was associated with higher in-hospital and one-year mortality. Peak C-reactive protein was associated with one-year mortality.

Resumo Fundamento: O implante de válvula aórtica por cateter tornou-se uma opção para pacientes com doença valvar aórtica de elevado risco cirúrgico. Objetivo: Avaliar os resultados dos seguimentos intra-hospitalar e de até 1 ano do implante de válvula aórtica por cateter. Métodos: Estudo de coorte prospectiva de casos de implante de válvula aórtica por cateter entre julho de 2009 e fevereiro de 2015. Análise de variáveis clínicas e do procedimento, correlacionando com mortalidade intra-hospitalar e de 1 ano. Resultados: Foram submetidos ao implante 136 pacientes, com média de idade de 83 (80-87) anos, sendo 49% mulheres, 131 (96,3%) deles com estenose aórtica, um (0,7%) com insuficiência aórtica e quatro (2,9%) com disfunção de prótese. A classe funcional da NYHA foi III ou IV em 129 (94,8%) casos. A área valvar inicial foi 0,67 ± 0,17 cm2 e o gradiente ventrículo esquerdo-aorta médio de 47,3 ± 18,2 mmHg, com STS de 9,3% (4,8%-22,3%). As próteses implantadas eram autoexpansíveis em 97% dos casos. A mortalidade peroperatória em 1,5% dos casos; em 30 dias em 5,9%; intra-hospitalar em 8,1%; e após 1 ano em 15,5% dos casos. A hemotransfusão (risco relativo de 54; p = 0,0003) e a hipertensão arterial pulmonar (risco relativo de 5,3; p = 0,036) foram preditoras de mortalidade hospitalar; e a proteína C-reativa pico (risco relativo de 1,8; p = 0,013) e a hemotransfusão (risco relativo de 8,3; p = 0,0009) de mortalidade em 1 ano. Aos 30 dias, 97% dos pacientes estavam em classe NYHA I/II e, em 1 ano, o número chegou a 96%. Conclusão: O implante de válvula aórtica por cateter foi realizado com alto índice de sucesso e baixa mortalidade. A hemotransfusão associou-se com maior mortalidade hospitalar e de 1 ano. Proteína C-reativa pico se associou com a mortalidade de 1 ano.

Mamária tortuosa: abordagem do leito nativo da artéria descendente anterior / Tortuous mammary: treatment of native left anterior descending artery

Paciente masculino, 51 anos, apresentava angina instável e passado de revascularização miocárdica: artéria torácica interna esquerda (ATI) para artéria descendente anterior (ADA) e ponte de safena para artéria coronária direita (ACD). A coronariografia mostrou ATI pérvia com acentuada tortuosidade e estenose de 90% no terço distal do leito nativo da ADA. Foi tentada angioplastia do leito nativo da ADA pelo enxerto de ATI pelos métodosconvencionais, sem sucesso. Devido à acentuada tortuosidade da ATI e o insucesso pela técnica convencional foram utilizados materiais dedicados à neurointervenção (vasos com grande tortuosidade) com corda-guia extremamente flexível, facilitando a passagem pelas tortuosidades e cateter-guia com extremidade distal flexível, possibilitando o seu posicionamento até o terço médio do enxerto. A utilização desses materiais tornou possível a realização do procedimento com sucesso.

Male patient, 51, presented unstable angina with a history of myocardial revascularization: left internal thoracic artery (ITA) to anterior descending artery (ADA) and saphenous vein to right coronary artery (RCA). Coronary angiography showed patent ITA with severe tortuosity and 90% stenosis in the distal third of the native ADA bed. Native ADA bed angioplasty was attempted unsuccessfully by ITA grafting through conventional methods. Due to the severe tortuosity of the ITA and the failure of the conventional technique, neurointervention materials were used (extremely tortuous vessels) with a very flexible guidewire for easy passage through tortuous areas and a guide catheter with a flexible distal tip that allowed it to be positioned in the middle third of the graft. The use of these materials ensured that the procedure was performed successfully.

Papel do ecocardiograma na avaliação da cardiotoxicidade no tratamento do câncer de mana: [revisão] / Role of echocardiograms for evaluating cardiotoxicity in breast cancer treatment: [review]

O câncer de mama é um dos mais importantes problemas de saúde pública no Brasil. A estimativa para 2010 foi 49.400 novos casos, sendo que de 25% a 35% dos pacientes já chegam aos centros especializados de tratamento oncológico em estádios avançados, necessitando de tratamento quimioterápico. A doxorrubicina e o trastuzumab são atualmente as drogas mais ativas para o câncer de mama, porém apresentam como efeito colateral o dano ao miocárdio. Dentre os métodos de diagnóstico e acompanhamento das lesões causadas por antineoplásicos, o ecocardiograma é o método mais utilizado. Isto se deve a vários fatores como: apresentar resultados altamente confiáveis, estar disponível mesmo em centros de baixa complexidade, ser de baixo custo, não ser invasivo e de fácil realização. A baixa reprodutibilidade dos resultados e o fato de ser a fração de ejeção o único indicador da função cardíaca, apontados como limitações da ecocardiografia, ficam sem sustentação com a incorporação do Doppler tecidual, da análise dafunção diastólica, do strain e do eco tridimensional ao método. Este artigo faz uma revisão do que há de mais recente em técnicas ecocardiográficas e sua aplicação na Cardio-oncologia.

Incidência e preditores de eventos cardiovasculares adversos maiores no tratamento percutâneo contemporâneo de enxertos de veia safena / Incidence and predictors of major adverse cardiac events in contemporary percutaneous treatment of saphenous vein grafts

Introdução: Pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) em enxertos de veia safena caracteristicamente exibem maior risco de eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM). Foram avaliados a incidência e os preditores de ECAM no cenário atual, em que dispositivos de proteção distal e de aspiração de trombos e o uso de stents farmacológicos fazem parte da prática diária. Métodos: Neste estudo foram avaliados 69 casos consecutivos de pacientes com enxertos de veia safena, tratados com stents, entre janeiro de 2005 e dezembro de 2008. Foram avaliadas as características clínicas, angiográficas e relacionadas ao procedimento, bem como a incidência e preditores de ECAM na evolução tardia. Resultados: A média de idade dos pacientes foi de 72 + 10,2 anos, 79,7% eram do sexo masculino, 31,9% eram diabéticos, e 56,5% foram tratados na vigência de síndrome coronária aguda. Foram abordados 71 enxertos de veia safena, com lesões predominantemente localizadas no corpo (35,3%), tratadas mais frequentemente com stents farmacológicos (82,8%). Dispositivos de proteção distal foram utilizados em 31,9% e de aspiração de trombo em 1,4% dos pacientes, e em 30,4% foram utilizados inibidores da glicoproteína IIb/IIIa. No-reflow ocorreu em 8,7% e o sucesso do procedimento foi constatado em 89,9% dos casos. Na evolução tardia, ECAM, óbito, infarto agudo do miocárdio e revascularização do vaso-alvo ocorreram em 15,9%, 7,2%, 4,3% e 14,5%, respectivamente, e trombose de stent foi observada em 2,9% dos pacientes. Na regressão de Cox apenas o uso de stents não-farmacológicos foi associado a ECAM [hazard ratio (HR) 4,1, intervalo de confiança de 95% (IC 95%) 1,2-13,3; P = 0,02]. Conclusões: Pacientes com lesões em enxertos de veia safena, tratados percutaneamente, exibiram elevada taxa de eventos adversos a médio prazo e o uso de stents não-farmacológicos esteve associado a pior evolução.

Background: Patients undergoing percutaneous coronary interventions(PCI) in saphenous vein grafts tipically have a higher risk of major adverse cardiac events (MACE). MACE incidence and predictors were evaluated in the current scenario, where distal protection and thrombus aspirationdevices and the use of drug-eluting stents are part of the daily practice. Methods: Sixty-nine consecutive patients undergoing coronary stenting in saphenous vein grafts from January 2005 to December 2008 were evaluated. Clinical, angiographic and procedure-related variables were evaluated as well as the incidence and predictors of MACE in the late follow-up. Results: Mean age was 72 + 10.2 years, 79.7% were male, 31.9% were diabetic, and 56.5% presented withacute coronary syndromes. Seventy-one saphenous vein grafts were treated, with lesions located mainly in the body of the graft (35.3%) and more frequently treated with drug-elutingstents (82.8%). Distal protection devices were used in 31.9% and thrombus aspiration in 1.4% of the patients, and 30.4% received glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. No-reflow was observed in 8.7% and procedure success was observed in 89.9% of the cases. In the late follow-up, MACE, death, acutemyocardial infarction and target vessel revascularization were observed in 15.9%, 7.2%, 4.3%, and 14.5%, respectively and stent thrombosis was observed in 2.9% of the patients.In the Cox regression analysis only the use of bare metal stents was associated with MACE [hazard ratio (HR) 4.1, 95% confidence interval (95% CI) 1.2-13.3; P = 0.02]. Conclusions: Patients with lesions in saphenous vein grafts treated by percutaneous interventions had a high rate of mid-term adverse events and the use of bare metal stents was associated to a worse clinical outcome.

Trombólise intra-arterial associada a angioplastia adjunta na fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico / Intra-arterial thrombolysis associated to adjuvant angioplasty in the acute phase of ischemic stroke

INTRODUÇÃO: A reperfusão precoce da artéria responsável pelo acidente vascular cerebral isquêmico está associada ao salvamento da zona de hipoperfusão adjacente à área central isquêmica. Nosso objetivo foi analisar em uma série retrospectiva de pacientes a eficácia da trombólise intra-arterial em restabelecer o fluxo no vaso tratado na fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico e avaliar o grau de incapacidade por meio da escala de Rankin modificada (ERm) no seguimento mínimo de três meses, identificando variáveis prognósticas. Método: Série de 30 pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico [tempo entre o início dos sintomas e o início da trombólise (At) < 6 horas no território carotídeo e < 12 horas no território vértebro-basilar) associado a oclusão de uma artéria cerebral, angiograficamente comprovada, e sem hemorragia ou sinais de infarto de grande extensão na tomografia computadorizada, submetidos a trombólise intra-arterial, combinada ou não a angioplastia intracaniana adjunta. Resultados: A pontuação admissional na escala do acidente vascular cerebral do National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) foi de 15 + ou - 17. A trombólise intra-arterial, combinada ou não...

BACKGROUND: Early reperfusion of an occluded artery responsible for an acute ischemic stroke is associated to the salvage of the hypoperfused zone adjacent to the central ischemic area. Our objective was to analyze the efficacy of intra-arterial thrombolysis in reestablishing flow in the treated vessel during the acute phase of ischemic stroke in a retrospective series of patients and evaluate the degree of disability using the modified Rankin scale (mRS) in a minimum follow-up period of three months, identifying prognostic variables. METHODS: Series of 30 patients with acute ischemic stroke [time from the onset of symptoms and beginning of thrombolysis (Δt) < 6 hours in the carotid territory and < 12 hours in basilar territory] associated to the occlusion of a cerebral artery confirmed by angiography and without hemorrhage or major early infarction signs at computed tomography (CT) scan, undergoing intra-arterial thrombolysis associated to adjuvant intracranial angioplasty. RESULTS: The National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score was 15 ± 17. Complete recanalization was observed in 21 patients (70%) and partial recanalization in 9 patients (30%). Intracranial angioplasty was required in 8 patients. Favorable outcome (mRS < 2) was obtained in 53.3% of the overall sample and in 64% of the patients with middle cerebral artery occlusion. A better outcome was associated to better collateral flow (P = 0.07), involvement of the middle cerebral artery (P = 0.01), involvement of the right cerebral hemisphere (P = 0.07), and intra-arterial thrombolysis < 4.5 hours (P = 0.057). An unfavorable outcome was associated to hyperglycemia (P = 0.003), initial NIHSS > 18 (P = 0.01), advanced age (P = 0.01) and higher doses of recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) (P = 0.08). CONCLUSIONS: Intra-arterial thrombolysis in the acute phase of ischemic stroke and associated to adjunct intracranial angioplasty has proven to be an effective method with a high percentage of complete recanalization and favorable outcome in appropriately selected patients.

Segurança e eficácia dos stents farmacológicos: uma pausa para reflexão / Safety and efficacy of drug eluting stents: a pause for reflection

Estudos farmacológicos demonstraram, de forma inequívoca, que os stents farmacológicos são capazes de reduzir significativamente a ocorrência de reestenose intra-stent e de eventos cardíacos após a intervenção coronariana quando comparados aos stents convencionais, tornando-se rapidamente importantes instrumentos na rotina do Laboratório de Hemodinâmica. Contudo, os mesmos estudos randomizados falharam em demonstrar redução na taxa de mortalidade e da incidência de IAM. Neste artigo serão revistas as questões mais relevantes em relação à segurança e à eficácia dos stents farmacológicos a luz dos mais recentes resultados e das crescentes perocupações com a possibilidade de trombose tardia de stents.

Randomized clinical trials showed that drug eluting stents can reduce the occurrence of intra-stent restenosis and cardiac events after a coronary intervention compared to bare metal stents, thus becoming very important devices in the cat lab routine. However, the same studies failed to demonstratereduction in mortality or the incidence of acute MI. In this article we will review the most important issues concerning the safety and efficacy of the drug eluting stents in the light of more recent results and rising concerns about the possibility of late thrombosis of stent.